Modulo per la segnalazione di condotte illecite da parte del dipendente pubblico
ai sensi dell'art. 54-bis del d.lgs. 165/2001

Dati del segnalante

Nome e cognome del segnalante
		
Qualifica servizio attuale		
Incarico (Ruolo) di servizio attuale		
Unità Organizzativa e Sede di servizio attuale		
Telefono	
	
E-mail	

Se la segnalazione è già stata effettuata ad altri soggetti compilare la seguente tabella:
Soggetto 		
Data della segnalazione		
Esito della segnalazione		

Dati e informazioni Segnalazione Condotta Illecita

Descrizione del fatto 

	

RITENGO CHE LE AZIONI OD OMISSIONI COMMESSE
O TENTATE SIANO:

	□ penalmente rilevanti;
□ poste in essere in violazione dei Codici di comportamento o di altre disposizioni sanzionabili in via disciplinare;
□ suscettibili di arrecare un pregiudizio patrimoniale  all’amministrazione di appartenenza o ad altro ente pubblico;
□ suscettibili di arrecare un pregiudizio alla immagine dell’amministrazione;	

Ente in cui si è verificato il fatto		
Periodo in cui si è verificato il fatto		
Data in cui si è verificato il fatto		
Luogo fisico in cui si è verificato il fatto		
Soggetto che ha commesso il fatto
(Nome, Cognome, Qualifica)
[possono essere inseriti più nomi]		
Eventuali soggetti privati coinvolti:	
	
Eventuali imprese coinvolte:	
	
Modalità con cui il dipendente è venuto a conoscenza del fatto
		
Eventuali altri soggetti che possono riferire sul fatto 
(Nome, cognome, qualifica, recapiti)

Il segnalante è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del d.P.R. 445/2000.

LUOGO E DATA ..................................................... 

FIRMA
...................................................................................................................

La segnalazione può essere presentata:
a) mediante invio all’indirizzo di posta elettronica ordinaria: 
comune@comune.ripesanginesio.mc.it  oppure 
all’indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.): 
comune.ripesanginesio.mc@legalmail.it 
b) a mezzo del servizio postale o tramite posta interna, indicando nella busta la dicitura “Segnalazione riservata al Responsabile della prevenzione della corruzione”;
c) verbalmente, mediante dichiarazione rilasciata al Responsabile della prevenzione della  corruzione.

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 2016/679 

Si informa che:
- Il trattamento dei dati raccolti sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza.
- I dati forniti saranno utilizzati dal Comune di Ripe San Ginesio in relazione al procedimento amministrativo per il quale essi sono specificati, nonché per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti.
- Il trattamento sarà effettuato in forma cartacea, informatizzata e telematica.
- Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle predette finalità istituzionali.
- Titolare del trattamento è il Comune di Ripe San Ginesio e responsabile del trattamento è il Segretario Comunale.
- L’interessato gode dei diritti di cui all’art. 13 GDPR 2016/679.